Depuis le 1er septembre 2026, un patient qui refuse la substitution d'un biosimilaire ou d'un hybride sans justificatif médical doit régler la totalité du prix au comptoir : des montants qui peuvent dépasser plusieurs centaines d'euros par délivrance sur des biothérapies comme l'adalimumab ou l'étanercept. Ce que la circulaire de la Fédération des syndicats pharmaceutiques de France (FSPF) dit, mais que la réalité du comptoir confirme cette semaine : l'officine qui accorde quand même le tiers payant par réflexe ou par gentillesse s'expose à un indu remontant à la Caisse primaire d'assurance maladie (CPAM). Et l'officine qui encaisse le plein tarif sans avoir correctement paramétré son logiciel de gestion officinale (LGO) crée un désordre de caisse que les cinq premiers jours d'application ont déjà rendu visible.
Un dispositif actif depuis le 1er septembre, sur 11 molécules et 31 groupes hybrides
Le mécanisme est prévu par la loi n° 2025-1403 du 30 décembre 2025 de financement de la Sécurité sociale (LFSS) pour 2026, qui modifie l'article L.162-16-7 du Code de la sécurité sociale. Concrètes depuis le 1er jour ouvré du mois, les règles du dispositif dit « tiers payant contre génériques » s'appliquent désormais aux médicaments hybrides et aux médicaments biosimilaires substituables (Assurance Maladie, juillet 2026). Le principe : lorsqu'un médicament hybride ou biosimilaire est substituable et que le patient refuse la substitution proposée par le pharmacien sans justification médicale conforme, le patient ne bénéficie plus du tiers payant pour ce médicament et doit avancer les frais. De plus, son remboursement ultérieur sera, dans certains cas, calculé sur la base du prix du médicament biosimilaire ou de l'hybride le plus élevé du groupe de substitution, et non du bioréférent.
Le périmètre concerné au 1er septembre 2026 : 11 groupes biologiques similaires substituables en officine, dont l'adalimumab (Humira), l'étanercept (Enbrel), le ranibizumab (Lucentis), l'aflibercept (Eylea 40 mg/ml), l'ustékinumab (Stelara), l'énoxaparine (Lovenox), le filgrastim (Neupogen), le pegfilgrastim (Neulasta), l'époétine alfa (Eprex), la follitropine alpha (Gonal-F) et le tériparatide (Forstéo), ainsi que 31 groupes hybrides (arrêté du 10 avril 2026 modifiant l'arrêté du 20 février 2025, Légifrance ; Pharmactu, septembre 2026). Note : les insulines asparte, glargine et lispro sont explicitement exclues de la substitution officinale à ce stade par l'Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM).
Le taux de pénétration des biosimilaires en ville atteignait 52,9 % en 2025, contre environ 35 % en 2024 (GERS Data), quand l'hôpital affiche environ 90 % (PharmaPex, juin 2026). La Caisse nationale d'assurance maladie (CNAM) vise 80 % en officine d'ici fin 2026. C'est précisément pour combler cet écart que la LFSS 2026 a étendu la conditionnalité du tiers payant.
Pourquoi les cinq premiers jours révèlent un problème de caisse, pas seulement réglementaire
Le vrai sujet pour le titulaire n'est pas philosophique. Il est comptable. Quatre situations concrètes créent chacune un risque distinct sur le flux de trésorerie journalier.
Situation 1 : le patient exigeant. Il veut son Humira. Il refuse le biosimilaire, sans ordonnance portant la mention « non substituable » (NS). La règle est claire : il avance la totalité du prix du bioréférent au comptoir. L'officine encaisse en plein tarif, hors tiers payant. Sur des biothérapies comme l'adalimumab, les montants peuvent dépasser plusieurs centaines d'euros par délivrance (PharmaPex, juin 2026). Le risque pour l'officine : si le LGO déclenche quand même une télétransmission en tiers payant par défaut, la CPAM peut générer un rejet ou un indu. Il faut que le paramétrage soit correct, et que la trace de refus du patient soit actée dans le dossier.
Situation 2 : l'ordonnance portant la mention NS. Le médecin prescripteur a exclu la substitution en portant la mention « non substituable » sur l'ordonnance pour une raison médicale justifiée. Dans ce cas, le tiers payant s'applique normalement. Aucune avance de frais n'est exigée du patient. Pour les biosimilaires, la réglementation n'impose pas de formalisme particulier au prescripteur pour motiver la mention NS : il motive librement (Pharmactu, septembre 2026). Pour les hybrides, en revanche, deux motifs précis sont admis : la contre-indication formelle à un excipient (NS CIF) et la forme galénique inadaptée à un enfant de moins de 6 ans (NS EFG). Le risque ici est différent : une mention NS non conforme aux motifs admis pour un hybride ne devrait pas lever la conditionnalité du tiers payant. L'officine qui l'accepte sans vérifier s'expose à un indu potentiel.
Situation 3 : le patient en affection de longue durée (ALD) exonéré à 100 %. C'est le cas le plus mal compris des cinq premiers jours. Un patient en ALD qui refuse la substitution n'est pas protégé par son exonération : la conditionnalité du tiers payant s'applique de la même façon. Il doit avancer les frais, puis se faire rembourser par la CPAM et sa complémentaire. Pour les patients chroniques sous biothérapie lourde (polyarthrite rhumatoïde, maladies inflammatoires chroniques), qui représentent une part centrale de la patientèle concernée, le choc est réel. L'information délivrée au comptoir avant la délivrance est non seulement un devoir déontologique : c'est aussi ce qui protège l'officine d'une réclamation ultérieure du patient mal informé.
Situation 4 : le prix du bioréférent est inférieur ou égal au biosimilaire du groupe. Cette exception est peu connue mais expressément prévue par la CNAM et la FSPF : lorsque le médicament d'origine a un prix inférieur ou égal au biosimilaire (ou à l'hybride), le tiers payant est maintenu sans obligation de substitution. Le risque pour l'officine : ne pas vérifier cette condition avant de refuser le tiers payant au patient, et créer un litige injustifié au comptoir.
Ce que ça change concrètement sur la trésorerie et le risque d'indu
Deux niveaux d'impact sont à distinguer.
Premier niveau : le flux de caisse journalier. L'officine qui encaisse le plein tarif d'un bioréférent sur refus de substitution dispose bien de l'argent dans la journée. Mais si la télétransmission est mal construite (base de remboursement incorrecte, tiers payant accordé à tort), la CPAM va rejeter ou récupérer. Sur des volumes faibles en nombre, mais élevés en montant unitaire (biothérapies injectables, traitements chroniques à plusieurs centaines d'euros par boîte), un seul écart de paramétrage répété sur un mois peut générer un indu significatif.
Second niveau : le reste à charge du patient et sa conséquence sur la relation officinale. En cas de refus de substitution sans NS, le remboursement du patient sera calculé sur la base du médicament biosimilaire ou de l'hybride le plus cher du groupe, et non sur le prix du bioréférent réellement délivré (CNAM, juillet 2026). La différence reste définitivement à la charge du patient. Sur des biothérapies dont le prix fabricant hors taxe (PFHT) du bioréférent est significativement plus élevé que celui du biosimilaire, ce reste à charge peut être substantiel (PharmaPex, juin 2026). Le patient qui découvre ce reste à charge au moment du remboursement, et qui n'avait pas été informé en amont, va revenir au comptoir. La séquence de cette information au moment de la délivrance est donc un enjeu de gestion du flux, pas seulement de déontologie.
| Situation | Tiers payant ? | Base de remboursement patient | Risque pour l'officine |
|---|---|---|---|
| Refus patient, pas de mention NS | Non. Patient avance tout | Prix du biosimilaire/hybride le plus cher du groupe | Indu si LGO déclenche TP à tort |
| Mention NS médicalement justifiée | Oui, normalement | Prix du bioréférent prescrit | Indu si NS non conforme (hybride) acceptée à tort |
| Patient ALD exonéré à 100 %, refus sans NS | Non. Avance obligatoire | Prix du biosimilaire/hybride le plus cher du groupe | Litige patient mal informé ; indu si TP accordé |
| Bioréférent prix inférieur ou égal au biosimilaire | Oui, exception maintenue | Prix du bioréférent | Refus injustifié du TP si vérification absente |
| Sources : CNAM (ameli.fr pharmacien, juillet 2026) ; FSPF (circulaire 2026-34) ; Pharmactu (septembre 2026) ; LFSS 2026, loi n° 2025-1403 du 30 décembre 2025, art. L.162-16-7 du Code de la sécurité sociale. | |||
"Le patient pouvant ainsi supporter un reste-à-charge, il est essentiel de l'informer des conséquences de son refus avant la délivrance."
Ce que vous devez faire, et dans quel ordre
Action 1 : Vérifier le paramétrage LGO avant la prochaine délivrance biosimilaire (délai : immédiat)
Votre LGO doit être configuré pour déclencher une alerte dès qu'un médicament biosimilaire ou hybride substituable est scanné. Il doit permettre de basculer entre tiers payant accordé (substitution acceptée ou NS conforme) et tiers payant refusé (refus sans NS). Sur des molécules comme l'adalimumab ou l'étanercept, la substitution est possible uniquement à dosage identique au sein du même groupe (arrêté du 10 avril 2026). Vérifiez que la liste des 11 groupes substituables est à jour dans votre base article. La substitution d'un hybride n'est possible que si le groupe hybride existe dans le registre ANSM dédié : vérifiez la mise à jour de votre LGO sur ce point. En cas de doute sur le paramétrage, PharmaPex centralise les alertes réglementaires et les mises à jour LGO pour les titulaires abonnés.
Action 2 : Formaliser la phrase d'information au comptoir pour les 4 situations (délai : cette semaine)
L'Assurance Maladie est explicite : informer le patient des conséquences de son refus avant la délivrance est une obligation. Préparez, avec vos adjoints et préparateurs en pharmacie, une formulation simple par situation. Sur un refus sans NS : "Je dois vous prévenir que vous perdez le tiers payant sur ce médicament et que votre remboursement sera calculé sur le prix du biosimilaire, pas sur le bioréférent. Souhaitez-vous que je vous précise le reste à charge probable ?" Cette phrase vaut aussi comme protection en cas de réclamation. Consignez le refus dans le dossier pharmaceutique du patient.
Action 3 : Surveiller les rejets CPAM sur la période du 1er au 30 septembre (indicateur à suivre en continu)
Le risque d'indu est maximal dans les premières semaines : les équipes tâtonnent, les patients protestent, les réflexes antérieurs (tiers payant accordé par défaut) résistent. Identifiez dès maintenant, dans votre logiciel de facturation, les rejets ou demandes de complément portant sur des lignes biosimilaires ou hybrides. Un taux de rejet anormalement élevé sur ces familles de produits en septembre 2026 est le signal d'un problème de paramétrage ou de conduite comptoir à corriger sans attendre le contrôle CPAM.